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La pericoronaritis es un proceso infeccioso agudo que se observa en pacientes
jóvenes, entre la segunda y tercera década de la vida por erupción de cualquier
diente, fundamentalmente en los terceros molares. Ocasionalmente puede aparecer
en otras épocas de la vida.
Los accidentes por erupción de los terceros
molares eran ya conocidos en la antigüedad. Hemard, en su libro que tituló
<< La verdadera anatomía de los dientes >> en el año 1580, relataba
las particularidades de la erupción de los terceros molares en la edad de la
prudencia y la discreción. Posteriormente, a la erupción de la pieza dentaria,
se le hizo responsable de inflamaciones mucosas y óseas; en el siglo XIX se
insistió sobre uno de los caracteres que le daban importancia clínica: la falta
de espacio; otros autores consideraban ya el hecho de la infección. Por último,
el concepto de la infección pericoronaria, ya en el siglo XX, de los trastornos
de origen reflejo, completan esta entidad nosológica.
Las formas de
manifestación clínica son muy variadas en función de los factores locales y
generales, ya analizados, y del equilibrio entre el sistema defensivo orgánico y
la actividad bacteriana.
Teniendo en cuenta el desarrollo filogenético
de la especie humana, la raza blanca, cuenta con mayor porcentaje de dientes
retenidos que la raza negra, ya que en esta última, el desarrollo y dimensiones
de los maxilares son mayores. Se plantea un hecho establecido en genética que en
realidad se hace ley. Un individuo puede heredar los maxilares pequeños de un
progenitor y los dientes grandes de otros, o al revés. Ries Centeno considera un
ligero predominio en la mujer, respecto al hombre, Wirth da un porcentaje del
48,4 para el sexo femenino y un 51,5% para el sexo masculino.
La edad de
inicio para los fenómenos patológicos es muy variada y tiene unos límites muy
amplios; así, Ries Centeno, considera como límites los 18 y 28 años, aunque cita
casos de 15 años y ancianos hasta de 82 años.
Para Wirth, el mayor
porcentaje se encuentra entre los 21 y 25 años (53%), seguido de 15 a 20 años
(17,2%); y entre los 26 y 30 años el 16,3%. En nuestro medio la incidencia de la
pericoronaritis es más frecuente en la década de los 20 a los 30 años de edad,
similar información se obtuvo de otros autores en la bibliografía revisada.
Concepto:
La pericoronaritis es un proceso infeccioso
agudo caracterizado por la inflamación del tejido blando que rodea el diente
retenido. Otros autores definen la pericoronaritis como la infección de la
cavidad pericoronaria del molar del jucio y de sus paredes, siendo el más
frecuente de los accidentes infecciosos.
Etiología:
Es
producida por:
1) Crecimiento bacteriano activo en un medio
ideal, que es el espacio de tejido blando que cubre la corona del molar. Debajo
de la mucosa peridentaria existe un espacio donde hay humedad, tibieza,
protección, alimentos y oscuridad, con tal ambiente el crecimiento bacteriano
florece.
2) Irritación traumática de la mucosa que cubre el molar
inferior, por las cúspides del molar superior, vitalidad disminuida de los
tejidos e invasión de microorganismos, también la erupción del tercer molar
superior, en su intento de entrar en articulación, traumatiza los tejidos
blandos del tercer molar inferior durante los movimientos mandibulares.
Patogenia:
La pericoronaritis puede originarse a partir
de una infección o por accidente mecánico.
a) Origen infeccioso.
b) Accidente Mecánico.
Origen Infeccioso:
Se
produce a partir de los elementos infecciosos que circulan por la sangre o de
los que ya existen en la cavidad; también puede deberse a modificaciones
vasomotoras provocadas por la evolución del germen con la infección consiguiente
del rodete fibromucoso. Se admite actualmente que el punto de partida de la
infección se sitúa en el espacio pericoronario: el saco que rodea la corona
forma una cavidad virtual que puede infectarse al ponerse en comunicación con el
medio bucal, bien directamente, por penetración a nivel del saco pericoronario,
o bien por intermedio del alveolo de segundo molar.
Entre el diente
retenido y el diente contiguo, se crea un espacio casi cerrado, protegido de un
saco o capuchón mucoso que no tiene tendencia a retraerse y donde van a
multiplicarse los microorganismos.
Accidente mecánico:
Cuando el tercer molar inferior (más frecuente) u otro diente
retenido se encuentra cubierto en su porción coronaria por el tejido fibromucoso
adyacente, el diente antagonista que se encuentra brotado, durante la
masticación, traumatiza con sus cúspides, esta fibromucosa, comienza el proceso
inflamatorio, que llega a la infección.
Microorganismos de la flora
normal de la cavidad bucal.
La cavidad bucal ofrece un ambiente
microecológico favorable para la radicación de múltiples microorganismos y esta
poblada por una variedad de géneros y especies de bacterias y hongos.
En
el paciente sano la microflora tiene un predominio de cocos y grampositivos, en
particular los del grupo Streptococcus alfa y beta hemolíticos y los no
hemolíticos. Las especies que se aislan con mayor frecuencia son Streptococcus
viridans, Streptococcus mitis y Streptococcus salivarius. Entre los
grampositivos también figuran microorganismos del género Micrococcus y varias
especies de estreptococos anaeróbios. Además de los mencionados anteriormente
están presentes Staphilococcus aureus, Stafhylococcus albus, espiroquetas de
Vincent y bacilos fusiformes.
Los miembros de la microflora oral que les
siguen en importancia son los cocos gramnegativos, en el siguiente orden de
frecuencia descendente: Neisseria catarrhalis, Neisseria pharyngitidis,
Neisseria flavescens. Además existen especies bacterianas aeróbias y anaeróbias
de los géneros Corynebacterium, Actinomyces, Lactobacillus, Rothia,
Leptotrichia, Fusobacterium, Rothia, Leptotrichia, Bacteroides, Fusobacterium,
Veillonela y Candida.
Tomas D. Brock menciona en su libro que la cavidad
oral es una de las más complejas y heterogéneas partes del cuerpo donde habitan
los microorganismos, predominando los anaerobios (estreptococos y lactobacilos),
y aerobios, estos últimos en menor número, los mismos fueron aislados en la
placa dentobacteriana. El estreptococos mutans y estreptococos sobrinus se
aislaron en la caries dental.
Microorganismos frecuentes en la
pericoronaritis.
Son más frecuentes: los estafilococos
grampositivos, que al envejecer algunas células, se convierten en gramnegativos,
caracterizándose por ser esporulados, anaerobios y saprofíticos, bacilos
fusiformes y espirilos.
Formas de presentación de la
pericoronaritis.
Los agentes infecciosos bucales se desarrollan en
el espacio pericoronario, en uno de sus recesos, la mucosa adyacente opone a la
infección sus reacciones de defensa habituales, cuando el proceso defensivo no
es capaz de controlar la agresión se exacerba la pericoronaritis, presentándose
de diferentes formas:
a) Pericoronaritis aguda congestiva o serosa.
b) Pericoronaritis aguda supurada.
c) Pericoronaritis crónica.
Por ser los terceros molares los que más frecuentemente presentan
estos síntomas describimos a continuación sus manifestaciones clínicas:
a) Pericoronaritis aguda congestiva o
serosa.
Manifestaciones clínicas.
Se caracteriza por
acentuados a la masticación, que pueden irradiarse a la faringe o la rama
ascendente de la mandíbula, mucosa por detrás del molar eritematosa, cubre una
parte de la corona del molar y lleva a veces la presión de la cúspide del molar
antagonista, la palpación de la región es dolorosa y puede sangrar a la menor
presión, puede palparse una adenopatía simple en la cadena ganglionar
submandibular, que se localiza por debajo del ángulo mandibular en los terceros
molares en brote.
La evolución de la pericoronaritis aguda congestiva o
serosa es variable. Espontáneamente o bajo el efecto de un tratamiento se
atenúa; los dolores desaparecen primero, y después, más lentamente, aparecen
otros signos inflamatorios locales. Las recidivas pueden suceder hasta que la
corona sea complemente liberada, pero en todo momento las lesiones pueden pasar
al estadío de la pericoronaritis aguda supurada.
b) Pericoronaritis
aguda supurada.
Manifestaciones clínicas.
Se
manifiestan dolores más intensos que se irradian a amígdalas, oído y hacen
desviar el diagnóstico, por la atipicidad de la sintomatología. La región
retromolar es turgente, el eritema se extiende hacia la farínge y al pilar
anterior del velo del paladar, aparece trismo o limitación a la apertura bucal
de poca intensidad, disfagia, puede revelar una infección más grave que se
confirma por examen endobucal, la palpación es más dolorosa y la presión encima
del capuchón mucoso y el diente provoca la salida de una pequeña cantidad de
pus, presencia de adenopatía en la cadena ganglionar submandibular dolorosa a la
palpación.
La evolución es similar a la de la forma congestiva o serosa,
puede aún regresar, aunque es más raro; las recidivas se separan por períodos de
acalmia (disminución del dolor) variables, y el paso a la forma crónica es
frecuente; aunque la pericoronaritis, tiene el peligro sobre todo, de ser el
punto de partida de una complicación infecciosa más grave: celular, mucosa,
ganglionar u ósea.
c) Pericoronaritis crónica.
Manifestaciones clínicas.
Los síntomas más atenuados son
las algias (dolor) retromolares intermitentes. A veces se acompaña de trismo o
limitación a la apertura bucal ligera y pasajera, pueden cursar con ausencia
absoluta de síntomas o pueden ser estos poco manifiestos, como halitosis
marcada, faringitis de repetición, gingivitis tórpida, adenopatía crónica o
abscesos periamigdalinos unilaterales.
El diente esta cubierto de una
mucosa eritematosa y edematosa sensible a la presión que a veces deja salir una
o dos gotas de serosidad purulenta bajo el capuchón. Un signo muy típico de la
pericoronaritis crónica es la faringitis unilateral, intermitente y recidivante.
Si la corona del molar no está bien liberada la pericoronaritis tiene
todas las posibilidades de reproducirse o de evolucionar de modo crónico. Es más
raro en el maxilar, donde los dientes encuentran menos dificultades evolutivas,
también menos grave la posición de declive del orificio de comunicación, que al
drenar mejor la infección pericoronaria limita los peligros de las
complicaciones.
Manifestaciones clínicas comunes.
La
pericoronaritis tiene manifestaciones clínicas comunes, independiente de su
forma clínica de presentación, las mismas serán descritas a continuación.
Se observa en la infancia, la niñez y en los comienzos de la edad
adulta, de 20 a 30 años de edad y más frecuente en zona de terceros molares
inferiores.
Dolor punzante.
Tejido
pericoronario enrojecido y edematoso.
La inflamación se
extiende a los tejidos blandos adyacentes.
Amigdalitis y
absceso peritonsilar o faríngeo.
Puede observarse presencia de pus.
Dificultad a la masticación.
Presencia de
trismo o limitación a la apertura bucal.
Halitosis.
Disfagia.
Toma del estado general (escalofrío, hipertermia o
fiebre)
Linfadenopatía cervical con mayor frecuencia en la cadena
submandibular, ganglios dolorosos y endurecidos.
Diagnóstico.
Confección de la historia clínica.
Examen
clínico.
Exploración de los síntomas.
Cultivos y
Antibiogramas.
Imagenológico (Rayos X periapical y oclusal, lateral
oblicua de Mandíbula y panorámica)
Diagnóstico
diferencial.
Gingivo estomatitis herpética.
Gingivo
estomatitis ulcero necrotizante.
Absceso dentoalveolar.
Quiste de
erupción.
Granuloma reparativo de células gigantes.
Fibroma periférico
de la papila interdentaria o de la encía
Marginal.
Tratamiento:
Los principios en el tratamiento de
las pericoronaritis que se instauraron desde los orígenes de la humanidad,
fueron la utilización de piedras, lancetas de madera, etc; para su drenaje,
siguen aun vigentes en la actualidad, solo que la técnica ha mejorado.
No
se estableció definitivamente la relación causal hasta la actual centuria, y a
pesar de los avances científicos y técnicas, los problemas infecciosos
odontogénicos permanecen como el mayor problema, de la práctica
odontológica.
Los pilares básicos a considerar en el tratamiento de las
infecciones odontógenas se concretan en dos:
Uso de
antimicrobianos.
El Tratamiento quirúrgico.
Los objetivos a
conseguir con el tratamiento consisten en:
Restablecer la
salud del paciente.
Evitar la aparición de secuelas y complicaciones.
Terapéutica antibiótica.
La era antibiótica comenzó
cuando Fleming, en 1929, descubrió la penicilina (droga milagrosa), la mayoría
de las infecciones odontógenas están causadas por microorganismos sensibles a la
penicilina Antes de la era antibiótica, el germen causal era habitualmente el
estreptococo.
Principios generales para la elección de los
antimicrobianos.
La regla para la aplicación de los antimicrobianos
sigue siendo las mismas que para él, resto del organismo.
1.
Conocimiento de la flora normal de la cavidad bucal.
2. Tipo y
virulencia del agente invasor.
3. Resistencia del huésped.
4.
Dosis del antimicrobiano frente al microorganismo responsable de la
Infección.
5. Presencia de enfermedades congénitas o Adquiridas.
Congénitas.
Linfopenia autosómica recesiva (deficiencia de
linfocitos en los tejidos)
Linfopenia hereditaria (deficiencias de células
linfoides y corpúsculos de Hassall)
Agammaglobulinemia
alinfocítica (de tipo Suizo)
Síndrome de Bruton (agammaglobulinemia
infantil) " Síndrome de Good (aplasia del timo y de folículos linfoides) "
Síndrome Di George (aplasia o alinfoplasia tímica)
Deficiencia
selectiva de IgA (falta de células plasmáticas que producen IgA )
Adquiridas.
Leucemias(se produce hipogammaglobulinemia
adquirida debido aque la neoplasia invade de forma difusa el tejido alveolar)
Linfoma de Hodgkin " Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
Diabetes mellitus descompensada.
Nefropatías y
enteropatías, (hay pérdida extensa o catobólica de proteínas plasmáticas, que
originan hipogammaglobulinemia)
Depresión fisiológica ( disturbios
circulatorios de la edad avanzada o de la obesidad)
Deficiencias
nutricionales (Hipo o avitaminosis, hipoproteinemia)
Radioterapia
corporal (provoca un sistema inmunitario deficiente)
Supresión de la
capacidad defensiva por drogas (Ejemplo: drogas citotóxicas, esteroides y el
grupo de drogas que deprimen el sistema inmunitario utilizado en enfermos que
han recibido trasplantes)
Normas generales a tener en cuenta en la
administración de los antimicrobianos.
Usar dosis
elevadas.
Utilizar las vías de administración de la siguiente forma: en
infecciones severas, endovenosa (E.V), infecciones menos severas, intramuscular
(I.M) y en infecciones no graves, oral.
Prescribir los
antimicrobianos de amplio espectro que destruyan a gérmenes aerobios como a los
anaerobios, hasta que se reciba el antibiograma.
Causas más comunes
del fracaso de la terapéutica de los antimicrobianos.
Uso de agentes
antimicrobianos inadecuados por su espectro. " Ciclos del antimicrobiano cortos
o prolongados.
Cambios frecuentes de antimicrobianos sin cumplir sus
ciclos
Normas para el uso de los antimicrobianos.
Situación no urgente (cultivo y antibiograma)
Situación
urgente (Cultivo y antibiograma, pero se comenzaría el tratamiento eligiendo el
antibiótico más conveniente para las infecciones bucales. Ejemplo: Penicilina
(antibiótico de elección)
Situación de emergencia en los casos agudos: no
se realiza en ese momento cultivos y antibiograma, el paciente requiere
hospitalización e instauración de un tratamiento de choque, es decir, grandes
dosis, vía endovenosa de múltiples antibióticos de amplio espectro o combinación
de antibióticos; a continuación se tomara muestra para cultivo y
antibiograma.
Cuando la presencia de pus se
sospecha.
Aparece un punto eritematoso oscuro en el enrojecimiento
general de la tumoración.
Aparece un área localizada de reblandecimiento
en el centro del espacio afectado.
Aparecen señales de edema en una
tumoración que era permanente y completamente dura
Resumen del
tratamiento.
1) Medicamentoso
2) Quirúrgico.
Medicamentoso:
Uso de antimicrobianos.
Analgésicos.
Antisépticos.
Antinflamatorios.
Lavado profuso con
solución salina.
Colutorios con antisépticos débil (clorexidina 0.02%),
peróxido de hidrógeno al 3% o perborato de sodio.
Aplicación de
anestésico que permite la exploración y el desplazamiento del tejido blando
subyacente.
Enjuagatorios tibios con emolientes y revulsivos.
Embrocaciones
locales con rojo aseptil o mercuro cromo.
Aplicación de
sustancias cáusticas en el espacio creado en el denso saco pericoronario
(opérculo) y la superficie del diente.
Anestesia de los
abscesos superficiales periodontales y pericoronales que permite la exploración
del tejido blando subyacente.
Higiene bucal adecuada.
Quirúrgico.
Incisión y drenaje.
Eliminación del
saco u opérculo (operculectomía) con bisturí o electrocirugía. En este caso el
tratamiento se aplicará si el tercer molar está ubicado en posición vertical,
clase I, posición A.
Exéresis de la pieza dentaria cuando su posición es
paranormal.
Clínica Dental Euroden - C/ Armengual de la Mota, 17 -
4º A - MALAGA (MÁLAGA) 29007 Tel: 952 39 18 09
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